[全文]张玉琪:我国小儿神经外科的现状和展望/ 中华小儿外科杂志

神外前沿讯，近日，中国著名小儿神外专家、清华大学医学院副院长、清华大学医院院长张玉琪教授在《中华小儿外科》杂志上发表了题为《我国小儿神经外科的现状和展望》的文章。

对中国小儿神外发展水平、人才培养、治疗进展等做了系统的梳理和总结。

全文如下：

自2002年召开首届全国小儿神经外科学术会议以来，我国小儿神经外科有了长足进步，主要表现在以下几个方面。

一、学科规模和医生数量的增加 

在综合医院和儿童医院内，成建制独立医疗的小儿神经外科科室越来越多。综合医院中，有独立小儿神经外科、床位超过30张的医院有清华大学玉泉医院、北京天坛医院、新疆医科大学第一附属医院、上海新华医院等等。

在儿童医院系统内，许多省级儿童医院已经将小儿神经外科从小儿外科分离出来，且床位数不断增加，如：上海交通大学附属儿童医院、郑州市儿童医院、大连市儿童医院、上海儿童医学中心、南京市儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院等等。

根据中国医师协会神经外科医师分会2008年的统计，在这两个医院系统内，专职的小儿神经外科医生也越来越多，约有100余名。上述变化，充分体现出小儿神经外科的重要性，也体现出院级领导和神经外科中心主任对小儿神经外科发展的重视。

未来10年，全国儿童医院系统的小儿神经外科的发展是重要方向，特别是专职小儿神经外科医生的来源和培养。神经外科的研究生应该是主要培养方式和执业来源。目前实施的全国规范化住院医师培训和专科医师培训，已经将小儿神经外科医师的培训纳入神经外科的培训体系中。这必将从制度上提高全国小儿神经外科医师的整体水平。

二、独立的全国性学术组织 

为彻底改变小儿神经外科在神经外科和小儿外科学术交流的从属地位，2005年中国医师协会神经外科医师分会成立了全国首个小儿神经外科学术组织“中国小儿神经外科专家委员会”，本人任首届主任委员；2012年，中华医学会神经外科学分会成立了“小儿神经外科学组”。

在这两个学术组织平台上，每年召开全国性小儿神经外科学术会议，有200余名专职和兼职的小儿神经外科医生来参会，促进了不同医院和各级医生在全国范围内的学术交流。同时，也与国际小儿神经外科学会(ISPN)建立了定期交流机制，ISPN的专家来中国巡回讲课，我国的医生每年参加ISPN的年会，并在国际学术大会上有专题发言。

在发表小儿神经外科学术文章方面，国内《中华神经外科杂志》、《中华小儿外科杂志》是主要学术期刊，国际上《Pediatric Neurosurgery》、《ChildrenNerve System))、《Neurosurgery》和《J．Neurosurger—y》是主要英文学术期刊。国内小儿神经外科医生在上述期刊发表越来越多的文章，在国内外造成了很大的影响，提高了我国小儿神经外科在国内外的学术地位。

三、不断提升的临床治疗水平

由于儿童医院和综合医院小儿神经外科医生间的学术交流和医疗合作增多，使儿童神经系统疾病的治疗谱越来越广，例如儿童先天畸形(脑积水、脊髓栓系、狭颅征)、儿童脑肿瘤(颅咽管瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、视神经胶质瘤)、小儿颅脑外伤、小儿脑血管病(烟雾病、动静脉畸形)和脑功能性疾病(癫痫、脑瘫)。多学科联合，以及先进辅助技术的广泛应用，使得各种疾病的治疗效果越来越好，是今后的发展方向。

神经电生理技术用于围手术期的功能评测和术中监测，结合显微手术镜的应用，特别是对儿童脊髓栓系的治疗，大大提高了手术的精准性，使患儿的二便括约肌和下肢运动功能得以保护和改善。

儿童智力发育是每个患儿家长关心的大问题，特别颅脑手术后的智力伤害有多大?在围手术期对患儿脑认知功能的评测，在一定程度上对儿童颅脑手术的伤害、治疗和恢复有了很大认识。对儿童脑积水的治疗，体外可调压分流管的应用，彻底改变了压力固定型分流管的弊端，实现了随患儿颅内压力变化而随时调整和控制分流管的脑脊液引流量。

在儿童所有类型和部位的肿瘤中，发病率第一位的是白血病，约占33％；第二位的就是中枢神经系统肿瘤(主要是脑肿瘤)，约占20％，即5个儿童肿瘤患者中就有1个是脑肿瘤。

儿童最常见的前4位脑肿瘤是：星形细胞瘤(30％)、颅咽管瘤(20％)、髓母细胞瘤(16％)和生殖细胞肿瘤(10％)。

儿童星形细胞瘤的治疗效果与其不同的病理亚型和生长部位关系密切，肿瘤的切除程度是首要条件，术后放疗和化疗对提高患儿的生存率有极大的帮助。毛细胞型星形细胞瘤对放射线非常敏感，患儿预后好。

对于儿童颅咽管瘤，尽可能手术全切除肿瘤，并辅助术后外放疗是最根本的治疗方法。目前，颅咽管瘤手术的全切除率在90％以上，手术死亡率在1％～3％。儿童颅咽管瘤患儿术前约70％～80％有内分泌功能损害，术后患儿约80％～90％有水电解质紊乱，术后癫痫发生率为10％。肿瘤全切除率越高，术后并发症率越高。因此，围手术期的处理重点是防治下丘脑功能损害。术后血钠的变化是诱发癫痫的一个重要因素，因此术后要重点监测血钠变化。高钠血症和低钠血症对患儿的恢复均有不利影响，但更不利的因素是血钠水平的急剧变化(如上升过快或下降过快)，一般24 h内血钠波动超过10mmol／L就有诱发癫痫的危险，平稳地调整血钠水平是治疗水电解质紊乱的关键。一旦发生癫痫，患儿都有血钠异常，在用药控制癫痫发作的同时，一定要及时调整血钠水平。

儿童髓母细胞瘤治疗效果的改善主要归功于三个方面：手术全切除率的提高、术后全脑全脊髓放疗和化疗。肿瘤切除后要将硬脑膜缝合，尽可能将骨瓣复位，可以减少因为敞开硬脑膜和去除骨瓣导致的诸多并发症，提高患儿的生存质量。

儿童生殖细胞肿瘤(有6种亚型)的诊断和治疗是当前的难点，脑脊液和血液的肿瘤标记物检查是诊断生殖细胞瘤的重要依据。甲胎蛋白(AFP)、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、癌胚抗原(CEA)、胎盘碱性磷酸酶(PLAP)等的检测对鉴别诊断生殖细胞肿瘤有重要意义，在疗效评价、预后判断及复发监测方面有一定价值。

四、展望

目前困扰我国小儿神经外科发展的关键在于人才培养体系的不健全、从业医师数量少、各地水平巨大差异和学科体系建设不全。在医学生毕业后教育体系中，目前已经开展了规范化住院医师培养制度，其中有小儿神经外科内容；在将要实施的专科医师(神经外科)培养制度中，小儿神经外科的内容会得到进一步增加。这是解决人才培养和增加从业医师数量的根本措施，其效果的显现还需要10多年的时间。

由于历史和地域分布的原因，我国小儿神经外科疾病谱和相应地区学科建设的差异较大。因此，要加强全国范围内的学术交流和人才流动，充分发挥各自优势，多举办学习班和学术会议，出版具有自主知识产权的学术著作，以最终形成具有中国临床特色的小儿神经外科学科体系。

信息来源：中华小儿外科杂志 2016年3月第37卷第3期

作者：张玉琪

张玉琪教授，系清华大学教授，博士生导师。清华大学医学院副院长，兼清华大学玉泉医院院长，神经外科主任。在北京天坛医院曾任职务：院长助理、小儿神经外科主任。创建中国第一个小儿神经外科学术组织：中国小儿神经外科专家委员会，并任首届主任委员。

《中华小儿外科杂志》1980年创刊，是报道中国小儿外科专业的高级学术期刊。我国小儿外科专业的核心文章80%以上均在本刊发表，基本上反映了我国小儿外科领域的现状，代表我国小儿外科专业水平。

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